No final do mês de fevereiro, tivemos o registro do primeiro caso de coronavírus no Brasil. Desde então, entramos em um embate político envolvendo o governo federal e os governos subnacionais. Enquanto o presidente da República vem minimizando a pandemia de covid-19 — tratando, inclusive, de neutralizar a atuação técnica do Ministério da Saúde —, governadores e prefeitos tentam frear a epidemia e atender a população afetada. Diante desse cenário, os dirigentes das instâncias subnacionais assumiram protagonismo na política nacional.

O Brasil é uma federação composta pela União, 26 estados, o Distrito Federal e 5570 municípios. Cada um desses entes possui uma série de poderes ou competências delegados por uma constituição comum. Sob normas federais, combina-se o autogoverno dessas unidades federadas com o governo central compartilhado. Esse arranjo institucional aponta para a coexistência de decisões do governo central paralelas às decisões tomadas pelos governos subnacionais.

Com o arranjo desenhado pela Constituição de 1988, o Brasil passou por avanços importantes em direção à descentralização de políticas públicas no país, conferindo maior autonomia a estados e municípios. Apesar disso, esses entes não tiveram acesso a recursos suficientes para colocar sua autonomia em prática. Essa situação gerou, por um lado, uma dependência dos entes subnacionais a políticas formuladas pelo governo central e, por outro lado, garantiu ao governo federal a manutenção da sua capacidade de coordenação de uma série de políticas, entre elas as políticas de saúde.

A adoção das políticas de saúde formuladas no nível central teve sua implementação garantida pela possibilidade de criação de mecanismos de incentivos e sanções pelo governo federal para estimular a adesão das esferas subnacionais. Esses mecanismos imbuíram o governo central de uma capacidade de coordenação, fundamental para o processo das políticas no âmbito do SUS (Sistema Único de Saúde). Dessa forma, o contexto no qual se desenvolvem as políticas de saúde está marcado pela unificação do comando nacional e a descentralização político-administrativa. Esse cenário indica a importância das instâncias federais como facilitadoras no processo de implementação das políticas de saúde.

Ao longo dos últimos 30 anos observamos, em temas de saúde, um modelo de atuação baseado no compartilhamento e na coordenação federativa. Esse modelo é o alicerce do SUS e vem funcionando de forma satisfatória. O comando do sistema, referenciado no Ministério da Saúde, era até então uma constante nas diversas políticas implementadas ao longo dos últimos anos: campanhas de vacinação, enfrentamento a epidemias, surtos de arboviroses ou mesmo questões regionais que demandavam cuidados redobrados. Porém, na crise sanitária que vivenciamos, nota-se uma diferença no equilíbrio de forças que sustenta o processo dessas políticas. O Poder Executivo dos estados e municípios passou a ocupar lugar central frente à incapacidade de aglutinação e coordenação do governo federal. Nesse momento, observa-se a incapacidade do governo central de produzir espaços de diálogo, impondo aos governos subnacionais a condução de ações de enfrentamento da pandemia com a ausência de orientação e suporte estrutural da autoridade sanitária nacional.