Apesar de ainda ter desafios no que tange ao combate de doenças tropicais negligenciadas, o Brasil tem um histórico de relevância mundial no trato de diversas patologias. 

É o que declarou José Moreira, diretor médico do Instituto Butantan e coordenador do desenvolvimento da vacina da dengue na organização. Médico nascido em Moçambique, um dos países mais atingidos pelas doenças tropicais negligenciadas, Moreira estudou o tema durante toda sua carreira.

Nesta entrevista, Moreira falou sobre a importância do combate às doenças tropicais negligenciadas e a atuação do instituto, que é uma referência no Brasil. A conversa faz parte de um especial que o Nexo publicou em setembro de 2024, com extenso material de Gráfico e cinco entrevistas com especialistas sobre o tema. 

Você pode dar um panorama do que são as doenças tropicais negligenciadas?

JOSÉ MOREIRA As doenças tropicais negligenciadas são como uma grande síndrome, não são apenas um conjunto de mais de 20 doenças ou grupos de doenças. Elas são causadas por parasitas, vírus, bactérias e fungos, sendo mais comuns em regiões tropicais ou subtropicais, principalmente em países de baixa renda. Essas doenças têm consequências devastadoras, não só para a economia das comunidades afetadas, mas também para o país como um todo.

Elas impactam negativamente a produtividade, causando efeitos humanos e sociais graves. Essas doenças agravam ainda mais a situação de comunidades que já vivem na pobreza, tornando-as cada vez mais pobres. Isso também gera estigma, isolamento social, diminuição da capacidade de incorporação na sociedade e uma perda de sensação de pertencimento.

Muitas dessas doenças são antigas, já descritas desde antes de Cristo. Por afetarem populações vulneráveis, há pouco interesse das grandes indústrias em desenvolver métodos de prevenção e tratamento, o que cria um grande vácuo no combate a essas doenças.

Quando comparamos doenças como hipertensão arterial, diabetes mellitus e câncer, que são bastante prevalentes, vemos que a maioria da população, em algum momento, será afetada por elas. Existe uma grande indústria farmacêutica voltada para essas doenças, que são tratadas nos países ricos porque têm uma alta prevalência. No entanto, quando falamos de doenças negligenciadas, o interesse é menor, pois elas não são comuns em países desenvolvidos. Por isso, são chamadas de negligenciadas e tropicais.

Isso engloba desde viroses, como as que temos no Brasil, onde as principais são chikungunya e dengue. Lembro de quando participei da investigação sobre a Zika em 2015. Começou com uma série de casos de microcefalia, e ninguém imaginava que um arbovírus transmitido por vetores pudesse estar associado a uma má-formação congênita. Foi a primeira vez que isso foi descrito.

Dentro dessas doenças tropicais, temos várias categorias, como hanseníase, tuberculose, malária, filariose linfática e esquistossomose, entre outras. Cada uma delas tem sua incidência regional, e algumas estão em fase de eliminação em certos países. Contudo, no caso das viroses, o aquecimento global e a expansão dos vetores dificultam a erradicação.

É pouco provável que consigamos erradicar essas viroses, e o foco passa a ser o controle. Há cerca de 30 anos, o controle e a eliminação dessas doenças tornaram-se prioridade para a OMS [Organização Mundial da Saúde], visando atingir equidade e igualdade entre os Estados-membros. Isso foi incorporado nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, com a meta de controlar e, se possível, eliminar essas doenças até 2030. Mas sabemos que 2030 está logo aí, e é improvável que consigamos eliminá-las completamente.

Você pode dizer como a pobreza está relacionada com essas doenças?

JOSÉ MOREIRA A pobreza é tanto uma causa quanto uma consequência dessas doenças, formando um ciclo vicioso. Afeta comunidades já empobrecidas, reduzindo ainda mais a produtividade, a frequência escolar das crianças e impactando negativamente o PIB [Produto Interno Bruto] do país. Nos últimos 15 anos, tenho trabalhado em mapear essas doenças com base em inteligência epidemiológica, desenvolvendo plataformas de diagnóstico. Se você não faz o diagnóstico, não tem uma visão clara da prevalência e do impacto dessas doenças, e fica difícil desenhar estratégias de tratamento.

Qual a importância da prevenção?

JOSÉ MOREIRA A prevenção é um grande desafio, principalmente porque a maioria dessas doenças negligenciadas não tem vacinas. Organizações acadêmicas, a indústria e ONGs têm se esforçado para atrair mais financiamento global e investimento para pesquisa e desenvolvimento. Mas é um processo demorado. No caso específico da dengue, por exemplo, temos três vacinas, sendo uma de primeira geração e duas de segunda geração, como a da Takeda, que já foi incorporada, e a nossa [do Butantan] que está prestes a ser licenciada. Embora todos saibam que a dengue é um problema, ainda há poucas estratégias eficazes de prevenção.

O grande problema é que para doenças como a zika, ainda não temos vacina. Para chikungunya, houve um avanço recente com o licenciamento de uma vacina no mercado em novembro do ano passado, e essa vacina já foi aprovada pela União Europeia e também está em processo de aprovação pela Anvisa. No entanto, apesar dessas doenças terem um impacto global significativo, ainda há poucas estratégias eficazes para prevenção e tratamento. Como cientistas e comunicadores, precisamos chamar atenção para a importância desse problema e engajar outros atores-chave nessa discussão.

Qual a importância do combate ao estigma e ao preconceito?

JOSÉ MOREIRA Diagnósticos que resultam em sequelas físicas, como no caso da hanseníase, frequentemente levam ao isolamento dos pacientes, mesmo quando eles já não estão transmitindo a doença. A literatura descreve casos em que pessoas com hanseníase eram isoladas porque a comunidade local temia a transmissão. A tuberculose é outro exemplo clássico. Historicamente, pessoas com tuberculose eram segregadas, inclusive dentro de suas próprias famílias, com medo de contágio, mesmo que, após duas semanas de tratamento, o risco de transmissão já fosse mínimo. Algo similar aconteceu durante a pandemia de covid-19, com muitas informações desencontradas sobre como lidar com a transmissão, o que gerou confusão e medo na população.

Aproveitando que o senhor mencionou a tuberculose, porque a doença, assim como a malária, não faz parte da lista da Organização Mundial da Saúde de doenças tropicais negligenciadas?

JOSÉ MOREIRA A tuberculose, o HIV e a malária, que chamamos de “as três grandes”, na verdade, faziam parte dessa lista de doenças negligenciadas até uns 15 ou 20 anos atrás. Elas foram retiradas porque foi criada uma organização não governamental específica para lidar com essas três doenças, o que direcionou um grande investimento para seu controle. Apesar disso, elas ainda convivem com outras doenças negligenciadas em certos contextos. Por exemplo, a malária causada pelo Plasmodium falciparum não é considerada negligenciada devido à atenção que recebe, mas outras espécies de Plasmodium são negligenciadas. Apesar dos casos de malária no Brasil se concentrarem na bacia amazônica, há uma outra espécie de plasmódio que ocorre na Mata Atlântica, com casos registrados.

A inclusão de uma doença na lista da OMS faz diferença?

JOSÉ MOREIRA Incluir uma doença nessa lista aumenta a conscientização sobre ela e pode atrair mais interesse da mídia e financiamento para pesquisas. Com a inclusão, há um reconhecimento da importância médica dessas doenças, o que pode mobilizar mais recursos e atenção para o controle e prevenção.

Como está o andamento da vacina da dengue do Butantan? 

JOSÉ MOREIRA A vacina de dengue produzida pelo Instituto Butantan está em desenvolvimento há mais de 20 anos, em parceria com o Instituto Nacional de Saúde dos EUA. Conseguimos licenciar uma cepa tetravalente de dengue, que cobre os quatro sorotipos da doença. Após os testes clínicos de fase 2 e 3, conseguimos demonstrar que a vacina oferece cerca de 80% de proteção contra a dengue sintomática confirmada, o que é muito bom. A vacina é eficaz tanto em indivíduos que já tiveram dengue quanto naqueles que nunca tiveram, e foi testada em crianças, adolescentes e adultos, mostrando segurança em todas essas faixas etárias. Agora, estamos aguardando o licenciamento pela Anvisa e, posteriormente, faremos a submissão para a Conitec, que é o órgão do Ministério da Saúde responsável pela incorporação de novas tecnologias de saúde.

 E o desenvolvimento de vacinas para outras arboviroses. O desenvolvimento da vacina de dengue ajuda no desenvolvimento de vacinas para chikungunya ou zika? Pode oferecer proteção cruzada?

JOSÉ MOREIRA São plataformas tecnológicas diferentes, mas há pontos que podemos explorar. A plataforma usada para a vacina de dengue do Butantan é baseada em um vírus vivo atenuado, o que é uma tecnologia antiga e bem conhecida. No caso da covid-19, por exemplo, usa-se uma plataforma de RNA mensageiro, que é uma tecnologia mais recente. No entanto, dado que dengue e zika pertencem à mesma família de vírus, conhecida como Flaviviridae, que também inclui o vírus da febre-amarela, há potencial para investigar se uma vacina desenvolvida para uma dessas doenças pode oferecer algum grau de proteção cruzada ou nos ajudar a desenvolver vacinas para outras doenças da mesma família.

Será que vacinas para uma doença tropical específica, como a da dengue, poderiam oferecer proteção cruzada para outras? Essa é uma área de pesquisa promissora e merece mais atenção na comunidade científica.

Podemos ter no futuro a erradicação da dengue ou pelo menos o controle?

JOSÉ MOREIRA  É uma questão fascinante. Embora a vacinação seja uma ferramenta poderosa, não acho que ela seja uma “bala de prata” para doenças complexas como a dengue. O ciclo de vida do mosquito e os múltiplos vetores envolvidos tornam a doença difícil de erradicar com uma única estratégia.

Além disso, para que uma campanha de vacinação seja realmente eficaz, é preciso garantir 100% de cobertura da população suscetível, algo que raramente conseguimos. E mesmo que houvesse disponibilidade de vacinas, a adesão da população seria um desafio. Lembro-me da campanha de imunização contra a dengue que começou em fevereiro. A última vez que verifiquei, a taxa de adesão estava em torno de 20%, o que é muito baixo para atingir a imunidade coletiva.

E isso levanta outra questão importante sobre a distribuição equitativa das vacinas. Mesmo que tivéssemos doses suficientes para todos, as vacinas precisam chegar ao braço das pessoas para serem eficazes. Sem uma adesão ampla, a vacinação não consegue proteger a comunidade como um todo.

Além disso, a luta contra a dengue não pode depender apenas da vacina. Precisamos combinar diferentes estratégias, como o uso do Aedes geneticamente modificado com a bactéria Wolbachia. Isso já mostrou resultados promissores em lugares como Niterói e Mato Grosso do Sul. O Brasil tem feito avanços importantes nessa área, e agora, com a construção de uma bioplanta no Paraná, esperamos expandir essa abordagem.

Quando combinamos a vacina com outras estratégias de prevenção, como a introdução do mosquito geneticamente modificado, além de iniciativas como o combate à pobreza e o planejamento urbano, podemos começar a ver um impacto real. No entanto, não podemos esquecer que as pessoas mais pobres ainda são as mais vulneráveis. Mesmo em uma epidemia como a dengue, que afeta a todos, as disparidades sociais fazem com que as populações mais carentes sofram mais.

Estudos mostraram que a prevalência da dengue é muito maior em regiões pobres. Eu lembro de um estudo que fizemos no Rio de Janeiro, onde a prevalência na Zona Sul, que é uma área mais rica, era muito menor do que na Zona Norte, onde as condições de vida são mais precárias. Isso nos mostra que combater a doença passa também por abordar a questão da desigualdade social.

A resposta às doenças tropicais se torna mais urgente com as mudanças climáticas?

JOSÉ MOREIRA Sim, e isso pode levar esses países a darem mais atenção a essas doenças, uma vez que elas começam a afetá-los diretamente. Quando a dengue, por exemplo, deixa de ser apenas uma “doença de importação” e começa a se estabelecer em regiões como a Flórida ou o Mediterrâneo, há um aumento na preocupação e, consequentemente, mais fundos e esforços são direcionados para prevenção, tratamento e diagnóstico.

 Como a pandemia de covid-19 impactou o combate a essas doenças? 

JOSÉ MOREIRA A pandemia de covid-19, como você mencionou, trouxe um grande impacto no combate a outras doenças, redirecionando recursos e atenção. Mas, ao mesmo tempo, ela popularizou novas tecnologias, como as vacinas de mRNA, que agora estão sendo exploradas para outras doenças. Este é um legado positivo que pode beneficiar o desenvolvimento de vacinas contra doenças como a tuberculose, malária e até mesmo a dengue.

 Como o senhor avalia o papel do Brasil e do Instituto Butantan no combate a essas doenças?

JOSÉ MOREIRA O Butantan tem uma longa história de contribuição para a saúde pública, não só no Brasil, mas internacionalmente. Além dos soros antiofídicos, que são essenciais para tratar picadas de cobras, o instituto também tem sido fundamental na pesquisa e desenvolvimento de vacinas para doenças tropicais negligenciadas.

O Brasil, com suas capacidades científicas e institucionais, tem um papel importante na cooperação internacional, seja na colaboração com a Organização Mundial da Saúde ou em iniciativas bilaterais para o controle dessas doenças. O legado de cientistas como Carlos Chagas e Oswaldo Cruz continua a influenciar a forma como o Brasil aborda a pesquisa e o combate às doenças tropicais negligenciadas hoje.

Eu acho que o Brasil já se destacou bastante no combate a várias epidemias, especialmente no passado. Um exemplo clássico é o combate à febre-amarela liderado por Oswaldo Cruz no início do século 20. O sucesso dessa campanha é visível até hoje, já que não vemos mais epidemias de febre-amarela nas áreas urbanas do Brasil, o que ainda é um problema em algumas cidades da África.

O que vemos hoje no Brasil são surtos em áreas rurais ou periurbanas, como as regiões de mata próximas às cidades. Isso foi evidente no surto de febre-amarela que aconteceu entre 2017 e 2018, principalmente no Sudeste do Brasil, afetando estados como São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro. Antes disso, a febre-amarela era mais comum na Amazônia, mas esse surto no Sudeste foi um alerta. E considerando que temos uma vacina eficaz e duradoura, esse surto também destacou a falta de adesão e acesso à vacinação.

Após esse surto, houve uma mudança na política, e a vacinação passou a ser recomendada para mais regiões do país. Foi interessante ver como, durante o surto, a dose fracionada da vacina foi utilizada como uma medida emergencial. Em vez de aplicar a dose completa, a dose foi reduzida, o que se mostrou igualmente eficaz para a imunização em massa. Isso permitiu que o Brasil, que já é um dos maiores produtores de vacinas no mundo, conseguisse vacinar mais pessoas com os recursos disponíveis. Bio-Manguinhos, por exemplo, desempenhou um papel crucial nisso, sendo um dos quatro maiores produtores globais de vacinas contra a febre-amarela.

O Brasil tem um legado importante de sanitaristas e tropicalistas que, ao longo da história, ajudaram a combater e eliminar muitas doenças. Esse legado continua hoje, com o país se destacando em pesquisas e na produção de vacinas e tratamentos para doenças tropicais negligenciadas. A indústria de saúde brasileira tem priorizado o desenvolvimento de vacinas e tratamentos para essas doenças, o que mostra o compromisso do país em não apenas combater essas enfermidades dentro de suas fronteiras, mas também em colaborar internacionalmente.

Qual a importância das pessoas afetadas por essas doenças na formulação de políticas públicas?

JOSÉ MOREIRA É crucial. Existe um movimento nacional de pessoas afetadas por doenças tropicais negligenciadas que busca dar voz a essas comunidades. Não adianta apenas os cientistas e comunicadores levantarem essas questões se não ouvirmos quem realmente está enfrentando essas doenças no dia a dia. Esse movimento tem tentado influenciar o Ministério da Saúde e fazer lobby para que essas vozes sejam consideradas na formulação de políticas.

Hoje, em comitês regulatórios, é obrigatório que haja representação de comunidades afetadas por essas doenças. Isso garante que os projetos de pesquisa sejam avaliados não apenas do ponto de vista técnico, mas também por quem vive a realidade dessas enfermidades. É um passo importante, mas ainda há muito a ser feito para que essas pessoas sejam realmente protagonistas na luta contra as doenças que as afetam.